Individus et polices d'assurances d'assurance
d'achat d'affaires à protéger contre des pertes monétaires.
En cas d'une perte, les assurés soumettent des réclamations,
ou des demandes pour le paiement, comme compensation pour leur perte.
Les régleurs, les examinateurs, et les investigateurs
fonctionnent principalement pour la propriété et les compagnies
d'assurance accidents, pour qui ils manipulent une grande variété de
réclamations pour des dégats matériels, la responsabilité, et des
dommages corporels. Leur rôle principal est d'étudier les
réclamations, de négocier des règlements, et autoriser des
paiements aux réclamants, mais ils doivent toujours être conscients
pour ne pas violer les juste du réclamant en vertu des lois
fédérales et d'état d'intimité. Ils doivent déterminer si
la police d'assurances de l'assurance du client couvre la perte et
quelle quantité de perte devrait être payée au réclamant.
Bien que beaucoup de régleurs, priseurs, examinateurs, et
investigateurs aient des fonctions superposantes et puissent même
exécuter le même travail, le secteur des assurances assigne
généralement des rôles spécifiques à chacun de ces ouvriers de
réclamations.
Les régleurs projettent et
programment le travail exigé pour traiter une réclamation qui
suivrait, par exemple, un accident d'automobile ou des dommages à sa
maison provoquée par un donner l'assaut à. Ils étudient les
réclamations en interviewant le réclamant et les témoins, la police
et les enregistrements de consultation d'hôpital, et examiner des
dégats matériels pour déterminer l'ampleur de la responsabilité de
la compagnie. Les régleurs peuvent également consulter
d'autres professionnels, tels que des comptables, architectes,
ouvriers de construction, ingénieurs, avocats, et médecins, qui
peuvent offrir une évaluation plus experte d'une réclamation.
L'information recueillie, y compris des photographies et des
rapports écrits ou enregistrés sur bande, est établie dans un état
qui est alors employé pour évaluer une réclamation. Quand la
réclamation de l'assuré est légitime, le régleur de réclamations
est en pourparlers avec le réclamant et arrange la réclamation.
Quand des réclamations sont contestées, les régleurs
fonctionneront avec des mandataires et des témoins experts pour
défendre la position de l'assureur.
Beaucoup de compagnies centralisent l'exécution
d'réclamer-ajustement dans des réclamations centrent, où le coût
de la réparation est déterminé et un contrôle est émis
immédiatement. Des cas plus complexes, impliquant
habituellement des dommages corporels, sont les régleurs aînés
visés. Quelques régleurs fonctionnent avec les types
multiples d'assurance ; cependant, les la plupart se
spécialisent dans des réclamations de propriétaire d'une maison,
des pertes commerciales, des dommages des véhicules à moteur, ou la
compensation des ouvriers.
Les réclamants peuvent choisir de ne pas compter sur
les services de leur régleur de la compagnie d'assurance et peuvent
à la place choisir de louer un régleur public. Les régleurs
publics aident des clients dans la préparation et la présentation
prétend aux compagnies d'assurance et à l'essai négocier un
règlement juste. Ils assurent les mêmes services que les
régleurs qui fonctionnent directement pour des compagnies ;
cependant, ils travaillent aux meilleurs intérêts du client,
plutôt qu'à la compagnie d'assurance.
Les examinateurs de réclamations dans la propriété et les sociétés d'assurance
accidents peuvent avoir des fonctions semblables à ceux d'un
régleur, mais souvent leur travail primaire doit passer en revue les
réclamations soumises pour s'assurer que des directives appropriées
ont été suivies. Elles peuvent aider des régleurs avec des
réclamations complexes et compliquées ou quand un désastre augmente
soudainement considérablement le volume de réclamations. La
plupart des examinateurs de réclamations travaillent pour des
compagnies d'assurance médicale de la vie ou maladie. Aux
compagnies d'assurance médicale maladie, les examinateurs passent en
revue des réclamations relatives à la santé pour voir si les coûts
sont raisonnables basés sur le diagnostic. Les examinateurs
sont équipés de guides qui fournissent l'information la période
moyenne de l'incapacité, des traitements prévus, et du séjour moyen
d'hôpital, pour des patients présentant les divers maux pour
lesquels une réclamation peut être soumise. Les examinateurs
examinent des applications de réclamation pour assurer la perfection
et l'exactitude, interviewent les spécialistes médicaux, et
consultent des fichiers de politique pour vérifier l'information
enregistrée dans une réclamation. Les examinateurs alors
autoriseront le paiement approprié ou se référeront la réclamation
à un investigateur pour une revue plus complète. Les
examinateurs de réclamations se spécialisent habituellement dans le
groupe ou les différents régimes d'assurance et dans des
réclamations d'hôpital, dentaires, ou de prescription de drogue.
Dans la assurance-vie, les examinateurs de réclamations
passent en revue les causes de la mort, en particulier dans le cas
d'un accident, parce que la plupart des politiques de assurance-vie
payent les avantages supplémentaires si une mort est accidentelle.
Les examinateurs de réclamations peuvent également passer en
revue de nouvelles demandes de assurance-vie pour s'assurer que les
demandeurs n'ont aucune maladie sérieuse qui leur ferait un gros
risque pour les assurer et éliminer ainsi d'obtenir l'assurance.
Un autre métier qui joue un rôle important dans le
règlement précis des réclamations est celui du
priseur, dont le rôle est d'évaluer le coût ou
la valeur d'un élément d'assurés. La majorité de priseurs
employés par des compagnies d'assurance et le indépendant ajustant
des sociétés sont les priseurs automatiques de
dommages. Ces priseurs examinent les véhicules endommagés après un accident et estiment
le coût de réparations. Cette information est alors transmise
par relais au régleur, qui incorpore l'évaluation au règlement.
Des priseurs automatiques de dommages sont évalués par des
compagnies d'assurance parce qu'ils peuvent fournir un jugement
impartial des coûts de réparation. Autrement, les compagnies
auraient pour compter sur les évaluations de la mécanique
automatique, qui pourraient être déraisonnablement hautes.
Beaucoup de régleurs de réclamations et priseurs
automatiques de dommages sont équipés des ordinateurs portables
desquels ils peuvent télécharger les formes et les fichiers
nécessaires des bases de données de compagnie d'assurance.
Beaucoup de régleurs et priseurs utilisent les appareils-photo
digitaux, qui permettent à des photographies des dommages d'être
envoyées à la compagnie par l'intermédiaire de l'Internet.
Beaucoup entrent également des informations sur les dommages
directement dans leurs ordinateurs, où les programmes de logiciel
produisent des évaluations des dommages sur les formats standards.
Ces nouvelles technologies tiennent compte d'un traitement plus
rapide et plus efficace des réclamations.
Quand la fraude suspecte de régleurs ou d'examinateurs,
elles se réfèrent la réclamation à un investigateur. Investigateurs d'assurance
dans les
réclamations investigatrices spéciales de traitement de l'unité
d'une compagnie d'assurance dans lesquelles une compagnie suspecte
l'activité frauduleuse ou criminelle, telle que des cas d'incendie
criminel, les rentes de l'invalidité des ouvriers faux, les accidents
par étapes, ou les traitements médicaux inutiles. La
sévérité des cas de fraude d'assurance peut changer
considérablement, des réclamants exagérant simplement les dommages
à un véhicule aux boucles compliquées de fraude responsables de
beaucoup de réclamants supportés par les médecins, les avocats, et
même le personnel malhonnêtes d'assurance.
Les investigateurs commencent habituellement par une
recherche de base de données à obtenir l'information de fond sur des
réclamants et des témoins. Les investigateurs peuvent
accéder à certaine information personnelle et identifier des nombres
de sécurité sociale, noms d'emprunt, nombres du permis de
gestionnaire, adresses, les numéros de téléphone, casiers
judiciaires, et après des histoires de réclamations pour établir si
un réclamant a jamais essayé la fraude d'assurance. Puis, les
investigateurs peuvent rendre visite à des réclamants et à des
témoins pour obtenir un rapport enregistré, pour prendre des
photographies, et pour examiner des équipements, tels que le bureau
d'un docteur, pour déterminer s'ils ont un permis approprié.
Les investigateurs souvent consultent avec les avocats-conseils
légaux et peuvent être les caisses expertes de témoins devant le
tribunal.
Souvent, les investigateurs exécutent également le
travail de surveillance. Par exemple, dans un cas impliquant
les réclamations de la compensation des ouvriers frauduleux, un
investigateur peut secrètement observer le réclamant pour plusieurs
jours ou même semaines. Si l'investigateur observe le sujet
exécuter une activité qui est éliminée par des dommages indiqués
dans une réclamation de la compensation des ouvriers, l'investigateur
prendrait le vidéo ou des photographies pour documenter l'activité
et pour l'enregistrer toujours à la compagnie d'assurance.
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